Главная / Статьи Щитовидная железа под контролем: современные подходы к терапии онкологических заболеваний

Щитовидная железа под контролем: современные подходы к терапии онкологических заболеваний

Рак щитовидной железы — одна из наиболее распространённых эндокринных онкопатологий, составляя около 1—3 % всех злокачественных новообразований у взрослых. Несмотря на рост заболеваемости за последние десятилетия, связанный с улучшением диагностики и массовым использованием ультразвукового скрининга, прогноз при большинстве форм остаётся благоприятным. Высокая эффективность лечения объясняется медленным ростом опухолей, их чувствительностью к специфическим методам терапии и возможностью радикального вмешательства на ранних стадиях. Основные гистологические типы — папиллярный и фолликулярный рак — обладают низкой агрессивностью и высоким уровнем излечимости, тогда как анапластический и медуллярный варианты требуют более сложных и многоэтапных стратегий. Лечение рака щитовидной железы включает хирургическое удаление, радиойодтерапию, таргетную терапию и, при необходимости, внешнее лучевое воздействие. Успех терапии во многом определяется точностью диагностики, объёмом операции, своевременностью реабилитации и длительным наблюдением в послеоперационном периоде.

Диагностика и классификация опухолевых форм

Диагностика рака щитовидной железы начинается с выявления узловых образований при пальпации или ультразвуковом исследовании. УЗИ позволяет оценить размер, структуру, контуры и васкуляризацию узла, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительными признаками являются микрокальцинаты, нечёткие границы, гипоэхогенность, вертикальная ориентация и обильное кровоснабжение. На основании этих критериев составляется шкала риска, например, система TI-RADS, которая определяет необходимость тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

ТАБ выполняется под ультразвуковым контролем и позволяет получить клеточный материал для цитологического анализа. Результаты интерпретируются по системе Bethesda, включающей шесть категорий — от доброкачественных до злокачественных образований. При подозрении на рак или неопределённом результате биопсии проводится дообследование: молекулярно-генетический анализ (на мутации BRAF, RAS, RET/PTC), сцинтиграфия с технецием-99m или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при подозрении на метастазы. Для оценки распространения процесса применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография, особенно при объёмных опухолях, прорастающих в окружающие ткани.

Классификация рака щитовидной железы основана на гистологическом строении и биологическом поведении опухоли. Папиллярный рак составляет 80—85 % всех случаев, чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, растёт медленно и склонен к лимфогенному метастазированию в шейные лимфоузлы, но редко даёт отдалённые метастазы. Фолликулярный рак — 10—15 % — отличается гематогенным путём распространения, преимущественно в кости, лёгкие и печень. Его диагностика сложнее, так как цитология не позволяет отличить фолликулярный рак от аденомы — окончательное заключение выносится после гистологического исследования удалённого препарата.

Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток, продуцирующих кальцитонин. Составляет 3—5 % случаев, может быть спорадическим или наследственным — в рамках синдрома МЭН-2 (множественная эндокринная неоплазия). Характеризуется ранним метастазированием в лимфатические узлы и повышенным уровнем кальцитонина и СЕА в крови, что используется для мониторинга. Анапластический рак — наиболее агрессивная форма, менее 2 %, встречается у пожилых пациентов, быстро растёт, прорастает в трахею, пищевод, сосуды шеи и редко поддаётся лечению. Папиллярный и фолликулярный типы объединяют под термином дифференцированный рак щитовидной железы, который сохраняет способность к захвату йода, что является основой для радиойодтерапии.

Хирургическое вмешательство и объём операций

Хирургическое лечение является основным этапом терапии при всех формах рака щитовидной железы, за исключением некоторых микрокарцином, находящихся под активным наблюдением. Цель операции — полное удаление опухоли с минимальным риском повреждения соседних структур. Выбор объёма резекции зависит от размера узла, гистологии, наличия метастазов и возраста пациента. Наиболее распространённые варианты — тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы) и лобэктомия (удаление одной доли).

Тотальная тиреоидэктомия показана при опухолях размером более 1 см, двустороннем поражении, метастазах в лимфоузлы, прорастании в окружающие ткани или высоком риске рецидива. Она позволяет проводить последующую радиойодтерапию и мониторинг с помощью уровня тиреоглобулина в крови — маркера, который вырабатывается только тканью щитовидной железы. При полном удалении железы тиреоглобулин становится чувствительным индикатором рецидива. Лобэктомия может быть достаточным вмешательством при односторонних микрокарциномах (менее 1 см), неинвазивных формах и отсутствии метастазов. В этом случае сохраняется функция оставшейся доли, и пациенту может не потребоваться пожизненная заместительная терапия.

Лимфодиссекция выполняется при подтверждённых или подозреваемых метастазах в центральном (VI зона) или боковых (II—V зоны) отделах шеи. Центральная компартментная диссекция часто проводится профилактически при папиллярном раке, даже при отсутствии клинических признаков поражения, так как микрометастазы обнаруживаются у 30—50 % пациентов. Боковая шейная диссекция показана при увеличении лимфоузлов по данным УЗИ или ПЭТ. Операция требует высокой квалификации хирурга, так как рядом проходят блуждающий нерв, возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы.

Повреждение возвратного гортанного нерва может привести к парезу голосовых связок, осиплости голоса или дыхательной недостаточности. Для его сохранения применяется интраоперационная нейромониторинг — электростимуляция нерва с регистрацией ответа мышц гортани. Паращитовидные железы, отвечающие за регуляцию кальциевого обмена, также подвержены риску ишемии или удаления. Их идентификация, сохранение кровоснабжения и, при необходимости, автотрансплантация в мышцу предплечья снижают риск гипопаратиреоза — одного из наиболее частых послеоперационных осложнений.

Радиойодтерапия и её роль в послеоперационном лечении

После хирургического вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы часто назначается радиойодтерапия — внутривенное или пероральное введение изотопа йода-131. Механизм действия основан на способности оставшихся клеток щитовидной железы и метастазов захватывать йод. Радиоактивный изотоп накапливается в тканях и разрушает их за счёт бета-излучения, не повреждая окружающие органы. Терапия используется с целью абляции (уничтожения) остаточной ткани железы, уничтожения микрометастазов и подготовки к последующему мониторингу.

Для повышения эффективности лечения пациенту за 2—3 недели до процедуры назначается диета с низким содержанием йода и отменяется заместительная терапия левотироксином. Это приводит к повышению уровня тиреотропного гормона (ТТГ) до 30 мЕд/мл и выше, что стимулирует захват йода опухолевыми клетками. Альтернативой является введение рекомбинантного ТТГ (тисаморелин), позволяющее избежать гипотиреоза, связанного с отменой гормонов. После приёма йода-131 пациент изолируется в течение 2—5 дней в зависимости от дозы, чтобы минимизировать радиационное воздействие на окружающих.

Эффективность радиойодтерапии оценивается через 6—12 месяцев с помощью сканирования всего тела и определения уровня тиреоглобулина. Положительный ответ — снижение или отсутствие накопления изотопа и нормализация маркера. При рецидиве или прогрессировании проводится повторное лечение или переход на альтернативные методы. Радиойодтерапия не применяется при медуллярном и анапластическом раке, так как эти опухоли не захватывают йод.

Побочные эффекты включают временное повреждение слюнных желез (сухость во рту, паротит), тошноту, бесплодие (преимущественно у мужчин) и небольшое повышение риска вторичных злокачественных новообразований. Однако при соблюдении протоколов эти осложнения встречаются редко. Современные подходы стремятся к индивидуализации дозы — от низких (30—50 мКи) при низком риске до высоких (100—150 мКи) при распространённом процессе.

Таргетная терапия и лечение рефрактерных форм

При прогрессирующем или рефрактерном к радиойоду дифференцированном раке, а также при медуллярном и анапластическом типах применяются таргетные препараты. Они направлены на блокировку молекулярных путей, участвующих в росте и метастазировании опухоли. Наиболее изученные мишени — тирозинкиназные рецепторы (RET, BRAF, NTRK, VEGFR), мутации которых выявляются в большинстве случаев.

Для медуллярного рака и папиллярного с мутацией RET показаны селективные ингибиторы — селперниб и пралисетиниб. Они демонстрируют высокую эффективность, включая регрессию метастазов и длительную стабилизацию заболевания. При мутации BRAF V600E, характерной для агрессивных форм папиллярного и анапластического рака, используется комбинация дабрафениба (ингибитор BRAF) и траметиниба (ингибитор MEK). Этот режим показал значительное увеличение выживаемости у пациентов с анапластическим раком, ранее считавшимся неизлечимым.

Другие препараты — ленватиниб, сорафениб — блокируют ангиогенез (VEGFR) и тирозинкиназы, замедляя рост опухоли. Они применяются при прогрессировании после радиойодтерапии, но сопровождаются более выраженной токсичностью: гипертензией, протеинурией, нарушением функции печени, кожными реакциями. Лечение требует постоянного мониторинга и коррекции дозы.

Внешнее лучевое лечение используется при анапластическом раке, локальном рецидиве с компрессией трахеи или пищевода, а также при метастазах в кости или головной мозг. Оно не излечивает заболевание, но способствует контролю симптомов и улучшению качества жизни. Химиотерапия в онкологии щитовидной железы имеет ограниченное значение и применяется в исключительных случаях.

Послеоперационное наблюдение и заместительная терапия

После завершения основного лечения пациенты находятся под длительным наблюдением эндокринолога. Ключевыми компонентами являются заместительная терапия левотироксином и мониторинг рецидива. Левотироксин не только компенсирует гипотиреоз после тиреоидэктомии, но и подавляет секрецию ТТГ, что снижает стимуляцию роста остаточных опухолевых клеток. Целевой уровень ТТГ зависит от риска рецидива: при высоком — менее 0,1 мЕд/мл, при низком — в пределах 0,5—2,0 мЕд/мл.

Мониторинг включает периодическое определение уровня тиреоглобулина и антител к нему, ультразвуковое исследование шеи и, при необходимости, ПЭТ-КТ или сцинтиграфию. Увеличение тиреоглобулина при отрицательном УЗИ может указывать на скрытые метастазы и требует дообследования. При подтверждённом рецидиве рассматривается повторная операция, радиойодтерапия или таргетная терапия.

Психологическая адаптация, коррекция образа жизни и поддержание кальциевого обмена у пациентов с гипопаратиреозом также являются важными аспектами долгосрочного наблюдения. Регулярные консультации, информированность о признаках рецидива и соблюдение режима лечения обеспечивают высокое качество жизни и длительную ремиссию.